郭文華（國立陽明大學科技與社會研究所教授）
希波克拉底有言，醫學這門藝術包含醫師、病人與病。醫師為醫學服務，病人與醫師並肩共抗疾病。這段話看似簡單，但含意深遠。從歷史上看，醫病關係的演化不僅關連現代醫學的興起，更涉及醫療專業的分化與體制化。而醫病之間不但有個人的信任，有對治療理念的信賴，還有外在制度與組織的保障。從這個觀點看，醫病關係是當代醫療的縮影：醫院成為主要治療場域，臨床工作有精細的分工與程序，國家則透過保險給付與醫療機構與人力的管控，介入原本單純的治療關係。
且不論愈來愈顯眼的醫病糾紛報導，對許多第一線工作者來說醫病關係確實不同以往。以張天鈞教授對外科、內科、婦產科與小兒科「四大皆空」現象的批評來說，他分享醫病關係的美好時光，指出當年不想被認為成績差而選擇內科，而病人也以醫病互動回報他的選擇。他表示：「…我從不曾擔心病人會告我，反而為了病人送我的活鵝和會動的螃蟹而煩惱；至於如果全部喝下去，必定酒精中毒，但擺著又佔空間的酒，那就更不用說了。…大家和醫師相處很好，醫師十分受人尊重」。
圖1 張天鈞醫師在「畫作賞析音樂會」中展現醫學之外，在聲樂、器樂與繪畫上的才能。
2015年4月20日於台大醫院。
資料來源：台大醫院公關室網頁。
但張教授的呼籲沒有讓醫事人員停止出走。曾在2003年邱小妹事件中出手相救，譽為「活菩薩」的李明鐘醫師才不過數月便因一起糾紛被告，至今仍官司纏身。新生代醫師更有高調自醫學中心離職，賭上生涯來訴求醫病環境改善者。這些都是醫界之間口耳相傳的話題。與此同時，政府也有改善醫病關係的政策論述。健保局多年來嘗試「論質計酬」，希望在給付誘因為下墜的醫病關係停損止血。衛福部更自2016年起招收五百位公費醫師，不但綁醫師更綁專科資格，希望未來這些人充實偏遠地區醫療，填補「四大皆空」的人力空隙。
在醫病關係的另一端是多元的病人書寫。對此，具備論述力，掌握醫療的醫師早已提供許多病人的深刻觀察。比方說人類學家，同時也是精神科醫師的凱博文（Arthur Kleinman）在《談病說痛》（The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition，陳新綠譯）中便強調同理心，關照病人在專業部門與生活世界間的互動。另一方面，隨著醫療社會史的受到重視，許多過往認為無關緊要的醫病互動與治療記錄重新出土，讓學者可以藉此探索病人的生活與身體經驗，甚至有如像《戦後日本病人史》這樣以病人為主軸的宏大論述。
圖2 凱博文與《談病說痛》中英文版書影。
資料來源： Wikipedia
拉回當代，不只是醫師、文史學者書寫病人，愈來愈多病人主動分享治療經驗，鼓勵病友，爭取權益。某些「病人」甚至是具有書寫與表達能力，嗅到健康商機的部落客與作者。他們混搭各種體驗、專業名詞與公眾話題，炮製可賣可銷，佔據市場的養生論述。過去人們諱疾忌醫，視疾病為污名，但在醫療化充斥，似乎處處都是病，人人皆病人的今天，病人書寫與其說是書寫病人，毋寧是用「病人」這個話題，切入人人在意但鮮少公開談論的病痛經驗。
以上醫病書寫在論點上偶有交鋒（比方某位宣稱用飲食控制糖尿病的營養專家，其論點便被專科醫師所質疑），但鮮少對話。或許有人覺得這些論述的訴求與風格不同，不能等量齊觀，但我不認為如此。雖然媒體並未善盡把關之責，縱容部分缺乏根據的養生論述引領風騷，但它們同時也關注醫療的體制性問題，不再一味將醫療過誤歸因於醫師的英雄主義。因此，對於劍拔弩張的醫病對立與不對稱的媒體可見度，我認為除了提升公民素養與言論自律外（如泛科學網站對一些似是而非的健康論述的釐清），更要緊的是促進對話，在醫病互動中找出基礎與共識。在本部落格的〈從書寫者的史觀到歷史書寫的民族誌〉中，我建議對有爭議的論述不是倉促建立「史觀」，而是將對話與比較當成社會實踐。這個看法也適用於醫病關係。簡單說，作為醫療與社會的研究者，我們不急著當醫療團隊與病人間的「法官」，判定何者該負起醫病失調的責任。相反的，我們有責任搭起平台，建立對話，建立靈活的新醫病關係。
過去一年我有機會認識這樣的努力。首先是應臉譜出版社邀情，介紹一本醫療史新書《醫學，為什麼是現在這個樣子？：從宗教、都市傳染病到戰地手術，探索人類社會的醫病演變史》〔1〕。作者Mark Jackson具有行醫經驗，教授醫學史與醫學人文，是醫學史專家，也是資深教育者。這本書是他繼編著《Oxford Handbook of the History of Medicine》之後另一本醫學史入門之作。它承繼醫師史家Erwin Ackerknecht在《A Short History of Medicine》彰顯的人文精神，更引進晚近研究成果，呈現各時代的醫學與社會。作為教材，這本書補充此間已有中譯本的《醫學簡史》〔2〕，更可以呼應醫學史家William Bynum的力作《The History of Medicine: A Very Short Introduction》，反映近年來醫學史的蓬勃發展。
光從「A Beginner’s Guide」的書名讀者不易探究內容，中文標題比較具體，點出作者以醫病為主軸的論述立場。如其所言，這本書藉由分享過去，超越傳統將醫學與人文對立兩分的框架，主張「醫學史以及更廣泛的人文學科，就跟生物醫學一樣，應當要整合進我們對於健康和幸福的追求中」。因此，固然其架構還是依序介紹古代、中世紀、近世、啟蒙與當代的醫學發展，但每章都有特別安排。舉其要者，第一章裡有醫學生熟悉的希波克拉底，也有東亞與阿育吠陀醫學（Ayurvedic medicine），呈現古人探求生命的共通性與差異性。在古典醫學建立後，第二章雖然肯定醫療活動的遍地開花，但也提醒宗教對疾病認知的深遠影響。闡述「醫療復興」的第三章含括如哈維的血液循環實驗等重要發現，但作者將重點放在知識傳遞，在頌揚科學革命之餘點出中古與文藝復興的連續性。
圖3 Mark Jackson教授與《醫學，為什麼是現在這個樣子》中英文版書影。
作為臨床實作的場域，第四章以醫院為題，讓它成為鋪陳臨床理論、儀器與醫療市場的環節，有力地回應「真的有所謂『啟蒙醫學』的存在嗎」的大哉問。醫學通史不能迴避科學醫學與醫療產業的興起，在眾多人物與醫學理論間第五章編入像人體買賣、職業衛生、慢性病經驗、公共衛生與清潔用品等社會議題，讓第六章的醫療體制毫不突兀。作者最後以戰爭為比喻點出當代醫療的困境。他同意醫學會繼續翻新，因此讀者可以期待「醫學史上出現新的篇章」，但他也提醒讀者這個篇章還是跟之前的幾章一樣充滿疾病，只是疾病種類有所不同而已。
圖4 《歐洲醫療五百年》中英文版書影與作者Keir Waddington教授。
雖然《醫學，為什麼是現在這個樣子？》拉出宗教與養生、都市化與公共衛生，戰爭與群體健康等三條醫病軸線，在平衡醫病上誠意十足，但它畢竟與作者宣稱的醫病史有段距離。比方說，在該書導論裡我點到談醫病關係中不可避免的生死課題。在高齡化社會的今日，大家困擾的不是打死不退的疾病與層出不窮的新藥，而是避免醫療失速，在適當時機找到安頓身心的「退場機制」。但可惜的是，或許受限於既有的醫學史研究與論述框架，這方面的內容不容易帶進來。即便如此，《醫學，為什麼是現在這個樣子？》依然值得一讀。特別在醫病史教材有待加強的現在，這本書提綱挈領，立論清晰，不但可以跟大部頭的《歐洲醫療五百年》〔3〕相互參照，也可以與醫學史家李尚仁主導，本土學者合力撰述，貼近醫學院與歷史系的學習脈絡，以單元與主題為中心的「醫學史課程基本課程課綱」配合，為相關教學與研究打下基礎。
第二個努力是由醫學教育家賴其萬所號召，從2016年六月起推出的「醫病平台」專欄。賴教授長年投入醫學人文改革，不但主導評鑑，透過制度改革醫學教育，他也以身作則，著書立說，在第一線活躍。在賴教授《杏林筆記2：行醫路上的生命沉思》的新書發表會上，他質疑醫病關係是醫生的「原罪」，指出增加健保支出，提升診療準確度與治療效果的高科技並未促進醫病關係，反而讓醫師與病人更加疏遠。此外，他認為醫師沒有自省是其最大弱點。有鑑於許多醫師沒有聽到病人聲音，對職場上的肢體與語言暴力感到沮喪，賴教授想「做一點事情」，是這個平台的緣起。
圖5 賴其萬教授與《杏林筆記2》書影。
在醫病平台專欄的第一篇文章中，賴其萬以「重建彼此的尊重與信任」為題，點出這個專欄的宗旨是「平等」。他表示：
我們…期待這個平台的「平」字，代表醫病雙方在此可以平等的對話，讓醫療人員真正了解病人及家屬在想什麼、期待什麼，或是對過去的就醫經驗有哪些感激或遺憾，同時也讓病人與家屬有機會了解醫療人員行為背後的想法和邏輯。我們希望在這個可以促進醫病互相了解的共同園地，讓雙方看到自己的盲點，改變個人的醫療行為，並透過蒐集議題，進而從政策和教育著手，改善台灣的醫療環境。
以醫病對話為中心，他期望各種醫療人員，如護理、藥學、營養、醫學檢驗、生物技術、公共衛生、直能治療、物理、社工、臨床心理、諮商心理、呼吸治療、助產、語言治療與聽力等能說出自己的臨床經驗。另一方面，這個專欄也希望病人、家屬與社會大眾能反映他們對醫療的感受，好的經驗鼓勵專業人員，不愉快的經驗也可以促進他們反省。
在賴教授登高一呼，親力親為下，這個專欄截至截稿前已經累積六十二篇文章，內容涵蓋前輩醫師的致敬、醫學教育的期許、專業認同的徬徨、健保制度的肯定、臨床情境的抉擇、專業生涯的經營、尋求另類醫療的經驗、末期照護的兩難、商品化醫療與醫療糾紛的無奈等。當然，醫學人文裡少不了的同理心、人文素養、生命關懷等課題也沒有在本專欄缺席。也因為賴教授的人脈與威望，參與的醫師與病人作者不乏名流與名醫。他們文筆通順，思路清晰，讓專欄不只是網路世界的廉價消耗品或者誇張描述的「內容農場」，而具有集結出書的可能。
但或許是因為這個原因，稿源是這個對話平台的最大障礙。在賴其萬的規劃裡這個專欄每星期出兩篇，一篇來自醫療人員，一篇來自病人，以達到對話的理想。但就出版而論，這個作法造成不小的稿源壓力。有次跟賴教授談起，我提出它在書寫上的兩個問題。第一、一般醫師工作忙碌，加上臨床工作的paper work很重，不太有動筆的動機。而能寫文章的醫師往往各有發表園地，不見得需要這個平台。第二、雖然人人多少有求醫經驗，但能將這些經驗轉化成文字的作者不好徵求。這樣說，如果平台做出口碑，或許會有更多病人願意投稿，但要做出口碑，這個平台又需要先有人談以往沒有討論過的醫病面向。於是，雖然這個專欄品質甚高，但嚴格說來醫師作者不離原先早有發表園地的名醫，而非醫師的文章雖說文通句順，但內容不出一般對醫病關係的想像。
對此，我在中正大學電訊傳播研究所上課時請教師生，有一些啟示。他們肯定醫病平台專欄的內容與價值，但卻對其定位有所保留。比方說，一般健康節目透過專業記者的訪談，解決醫師無法動筆的困難，但這個專欄仰賴醫師自己動筆，增添邀稿的難度。而相較於健康諮詢節目廣受民眾歡迎，這個專欄設下對疾病經驗的描述門檻，只讓具有反省性的病人參與書寫。文字表現上這個專欄雖然放在網路上，但其內容接近傳統副刊，在傳播上不容易親近，再加上放在網路，需要貼近其出版節奏，吃力不討好。
順著這些意見，我邀請他們用期末報告為專欄好好把把脈。但回過頭想想，從歷史到網路，醫病平台與《醫學，為什麼是現在這個樣子？》填補醫病對話上的困境，何嘗不是反映當前醫病對立，缺少共識的現實？畢竟，如醫學史大師Roy Porter堅持的，醫學史是，而且應該是「人文的醫療史」（medical history of humanity）。固然過去醫師作為知識菁英，掌握更多的論述能力與空間，但一個兼容並蓄，將醫病對話適切地納入人文明進程的歷史論述，不能只仰賴歷史專家，而需要更多醫療工作者與接受醫療者的投入。
最後，容我將Edward Carr 的名言「歷史是過去與現在永無休止的對話」，在醫病關係上做點引伸。不管在過去或是在當下，治療並非科學，而是醫療人員與病人無止盡的對話，透過敘事來呈現。希望《醫學，為什麼是現在這個樣子？》不會是最後一本醫病史，也希望醫病平台專欄穩健前行，為未來研究者留下可以分析與書寫的醫病互動軌跡。
註解
[1] The History of Medicine: A Beginner’s Guide，王惟芬譯。
[2] Blood and Guts: A Short History of Medicine，王道還譯。
[3] An Introduction to the Social History of Medicine: Europe Since 1500，李尚仁譯。
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郭文華／從歷史書寫到網路平台：填補醫病對話的過去與當下
引用自歷史學柑仔店（https://kamatiam.org/從歷史書寫到網路平台填補醫病對話的過去與當下/）
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