褪色的第一志願？從「國際醫療專區」看「醫師外流」問題

許宏彬（國立中興大學歷史學系助理教授）

每年大學入學指定科目考試放榜之後，媒體總愛拿各個明星高中的成績來比一比，看看哪家高中的表現較好。怎麼比？醫學系是一個永不褪流行的指標。以去年（2013）為例，在某家新聞的報導中，建國中學的好表現指標便是「一百人錄取醫學系」。「第一賣冰、第二醫師」，這句流傳已久的台灣俗諺至今仍能頗為貼切地道出台灣社會家長對子女成為醫師的期盼。

因為教授醫學史課程的關係，這幾年我常有機會與各個醫學系的學生見面、閒聊。我總會趁機問問這些台灣社會眼中的菁英學子，為何選擇當醫師而非其他的專業領域？年輕的臉龐中，有些驕傲且自信地說要成為諾貝爾獎級的頂尖研究者，在追求尖端科學知識的同時，還要開發新藥新技術來濟世救人。許多則嚮往在大醫院裡工作，邁向符合社會期待且有跡可循的安穩人生，可以一邊救人，一邊按照常軌發展自己的專業與生活。偶爾也有一兩位會在課後跑來，同我分享其想要轉系換跑道的掙扎與徬徨。然而，這一兩年來台灣社會關於醫療體系崩壞（五大皆空）、醫療環境惡化（血汗醫院）以及醫師人力外流的報導及討論，卻讓這些才剛開始接觸醫學教育，理應懷抱希望與夢想的年輕人臉上出現許多疑惑。

「台灣的醫療體制真的要崩壞了嗎？我們真的以後得離開台灣，離開我熟悉的家人、朋友及社會，到海外謀生嗎？我今天選擇當醫師是正確的嗎？」我彷彿看到一個個的問號不斷的浮現。

圖1  醫療環境惡化令不少醫學系年輕學子感到徬徨。
圖片出自：http://www.thrf.org.tw/Page_Show.asp?Page_ID=1375

當前關於臺灣醫療人力出走的報導中，由醫界及醫政當局所提出的主要論點是，醫療人力出走乃是基於醫療環境惡劣（推力）或者收入差異（拉力）所導致的「不得已」選擇，而主要流向新加坡或中國等語言相通的新興華人社會。此間，已有豐富職業經驗的中年臨床醫師是出走的主力。細究這些論述，就醫療環境而言（如醫療糾紛及血汗醫院等），中國及新加坡未必較台灣為優，因此坊間的報導便把焦點鎖定在所得差異部分，認識這是引導醫師外流的主要拉力。為了抵消因所得差異所導致的拉力，提高醫師的收入便成為一個可能的解決方向；而近日引發熱烈討論的「國際醫療專區」，亦即透過吸引國際自費醫療顧客來台消費以提高醫師收入，便是醫政者所祭出的一帖藥方。然而，姑且不論國際醫療專區的諸多可能後遺症及其收益是否能回饋到醫療人員身上（例如目前許多營利豐厚的醫院仍舊血汗），收入真的是決定醫師移動的最重要考量嗎？

如果把時間軸稍微往回拉一些，我們會發現其實早在十九世紀後期醫學快速發展及專業化的年代，醫師便早已開始大規模的全球移動。其中最引人注目的便是蘇格蘭及愛爾蘭的醫學生們。雖然當時蘇格蘭的醫學教育已不如過往十八世紀一般引領風騷，但仍吸引許多外國學生前來留學，這些學生畢業後許多便回到各自的原生地行醫，其中多為英格蘭或其他大英帝國管轄下的地區。但即使是蘇格蘭本地的學生，許多在畢業後也選擇沿著大英帝國的網絡向外擴散，遠赴海外當軍醫或到各個殖民地發展，以服務當地的白人軍隊、商人及社群為主，包括國人熟知的，曾在清代打狗海關任職醫官的萬巴德（Patrick Manson，1844-1922）。同時期愛爾蘭的醫師外流情況更為嚴重，有超過六成的畢業生最後選擇離開愛爾蘭。愛爾蘭的醫師外流甚至成為一種當地醫學教育的特色及傳統，以致於其高教當局在計算及規劃應培養的醫師人數時，都預先將可能畢業後會移民的醫學生人數考慮在內，招收遠大於當地所需的醫學生。

圖2  萬巴德醫生，1866年至台灣擔任打狗海關醫官。
圖片出自：http://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%90%AC%E5%B7%B4%E5%BE%B7#mediaviewer/
File:Mason_Patrick_1844-1922.jpg

這段往事現在看來有些奇怪。為什麼這些「西方先進」國家會有醫師大量出走的風潮？其實這與當時英國政府及社會對於醫療政策採取自由放任的態度有關。一方面市場上充斥著各種有牌無牌的醫師，皆可自由競爭；另一方面醫學生的人數也並未加以管控，導致蘇格蘭及愛爾蘭每年都有遠超過當地所需的醫學生畢業。雖然近來研究指出，當時愛爾蘭當地也有部分收入豐厚且備受敬重的醫師，且大多數的醫師收入都在水準以上，整體來說收入與英格蘭地區差異不大，但醫學生們，特別是那些家庭優渥的學生，還是覺得外面的世界機會更多、更好。於是，大英帝國管轄或影響下的海外市場變成醫師追求職涯發展的好去處。以從軍為例，當軍醫不但收入穩定且可逐年晉升，退休之後不但有退休金可領，還可以藉由軍旅生涯所累積出來的人脈與聲望，回到故鄉或倫敦這樣的帝國中心繼續開業，享有高尚的社會地位。換言之，導致醫師外流的原因主要是醫療市場的自由放任與競爭以及職涯發展的潛力，而非收入多寡。

同樣地，台灣醫師的外流早期也是沿著日本帝國的網絡來進行。隨著二十世紀的開展，日本慢慢地將其勢力朝海外發展，擴及滿州、華南以及南洋地區，台人的腳步也隨之前進，其中醫師是相當重要的一群。以滿州為例，日治時期前往滿州國的台灣菁英約七百多人，其中醫師佔了三分之一強。在殖民台灣，由於統治者的大力推動與支持，在嚴格管制漢醫及其他另類醫療行為的情況下，西醫師很快地壟斷了正規的醫療市場；有錢（穩定現金收入）又有閒（可自由支配時間）的醫師也搖身一變成為台灣領導階層的新主力、新思潮的倡議者、新事物的愛好者，以及備受敬重的社會菁英。台灣的醫師也因此成為具有鮮明歷史記憶的特殊專業社群，在各種公共議題的討論中屢屢勇於贊聲發言（從柯P現象也可看出此一獨特歷史記憶的影響。畢竟，罕見有其他專業背景的市長候選人，會把特定專業的職稱如此大方地運用在選戰上，且廣為社會各界所接受）。有些人便把殖民時期稱為台灣醫師的黃金時期。也正因為醫師開始成為台灣青年接受高等教育的首選，在島內醫學院校名額有限的情況下，不少學子便遠赴東洋、滿州及朝鮮等地就讀。如殖民時期便有不少台灣學子前往滿州就讀當地的醫學院校，畢業之後就順勢留在大學進行研究、開業、或進入衛生官僚系統。除此之外，也有不少是透過已在滿州發展的家人或親族的介紹，得知當地亟需醫療公衛相關人才，而前往發展，如高雄知名的皮膚科名醫羅福嶽便曾在滿州開設回生醫院。但整體而言，前往滿州發展的醫師仍屬少數，且部分在戰爭期間便大多回台發展，與愛爾蘭半數以上醫師外流的情況無法相比。

台灣醫師外流的高峰出現在二次大戰之後，大約集中在1950年代後期到1970年代之間，且外流幅度及其影響是超乎想像的。根據調查，1963-1973年間台灣大約有40%的醫科畢業生流往海外，且主要集中在美國；美國成為吸收全球各地高等人力的大磁鐵，特別是那些接受其援助的開發中國家，包括菲律賓、印度、韓國及台灣。如果說自日治時代起，醫師作為台灣最早專業化的社會菁英，享有高尚的社經地位且多為地方上的領導階級，那麼是什麼原因使得這些天之驕子在戰後放棄似錦前程遠赴異鄉？透過這些早期離鄉醫師的處境與心情，或許能幫助我們更深刻地理解當前台灣的醫療情境並思考可能的出路。

收入並不是驅使殖民時期台灣醫師在日本帝國網絡中移動的主要原因。人際網絡、歷史機緣以及更好的發展機會才是主要的動力所在，在此「發展」除了代表收入之外，也可能是研究的管道或在官僚體系向上的機會。同樣地，收入亦非驅使戰後初期台灣醫師大量外流至美國的最主要動力。與今日不同，戰後初期大量出走的是剛畢業的醫學生，而非已有豐富執業經驗的醫師。這些年輕醫師並不是領獎學金出國深造進修，而是在美國戰後醫療人力短缺的情況下，與其他開發中國家的年輕醫師一樣，到美國各地的醫院從最底層的實習醫師幹起。實習醫師的報酬不高，且工作繁重；特別是待遇及教學環境好的大學醫院早就給美國本地醫師給佔滿了，台灣醫師能去的大多是吃力不討好的大型公立或慈善醫院。一位台大畢業的留美實習醫師便感慨地寫信給學弟妹說，大部分的美國醫院「目的全都在騙取外國土包子來當高級而廉價的勞工。」

既然如此，為什麼戰後台灣的年輕醫師仍前仆後繼地前往美國？雖然有部分年輕醫師自嘲是跟著大家一起隨波逐流過去的：「就連這次來美，事先也沒有經過仔細的考慮。到現在我真還不敢說我的旅美之舉是對了或錯了」。但也有另一股清楚的聲音說明了，去美國是為了個好的職涯發展機會；換言之，美國可以提供醫師專業發展上更多的訓練與與更好的機會。這些年輕醫師接受了美式醫學教育，看著學校及老師在美援經費的協助下重建教學及研究設備，並取得赴外進修最新醫學知識的機會；在他/她們眼裡，美國與科學醫學幾乎是同義詞。戰後年輕醫科畢業生理想中的醫師是能夠同時結合臨床與研究，在不斷精進臨床技藝的同時也能進行創新研究。然而，當時臺灣的醫療環境無法提供這樣的空間。一旦離開大學獨立開業，基本上就與研究無緣了；但如果要留在大學醫院繼續研究，就必須忍受當時臺灣各大醫院尚少，所提供的住院醫師及主治醫師員額有限，因此必須長年忍受無法取得正式職位及穩定收入的困境。

戰後台灣在醫師職涯發展上的困境對女同學來說更為明顯。台大醫院臨床各科對女同學的歧視（公然拒收女生或限制升遷）是導致大量女畢業生出走的原因。如當時台大醫學院的教務主任葉曙所坦言，「因為美國人從來不曾封閉女性的向上之途呀。」戰後初期台灣的住院醫師制度對女醫師造成各種歧視現象，包括因性別因素而無法進入理想的科別，或者在住院醫師第二年或第三年時，因為得把機會優先禮讓給當過兵的學長而被迫退出。想要繼續進修的女醫師們最後只好離開醫院或出國。1956年畢業的旅美女醫師胡匡政，就她所認識的女同學所做的粗略統計顯示，每一屆女畢業生中出國的比例都至少在50%以上，1957及1958兩屆更是全數出國。

圖3  1957年4月，留美的胡匡政與錢煦在紐約舉行的婚禮上。
圖片來自：http://www.epochtimes.com/b5/12/2/10/n3508970.htm%E6%83%85%E4%BA%BA%E7%AF%80%E5%89%8D%E8%A9%B1%E5%A4%AB%E5%A6%BB%E6%83%85%E9%95%B7%E7%A7%98%E8%A8%A3

回顧這段早期台灣年輕醫師大舉出走的往事，我們看到了什麼？我們都同意離鄉背井的背後一定有不得不的緣由（推力），也必然是為了要追求更好的生活與發展機會（拉力）。然而，什麼是理想的生活與發展？真的只有高所得而已嗎？那其實還包括了各種自我的追求，無論是專業上、政治上、思想上、情感上與行動上的探求與完滿。也就是說，透過醫業的實踐來回答那原初的重要問題：「我為什麼要當醫師？」

今日臺灣的醫療教育已相當成熟，醫師的職涯發展選擇益發多元，提供了許多的研究與臨床機會，也因此培養出一批優秀且成熟的醫師，讓台灣社會擁有高品質且便利的醫療。今天臺灣的年輕醫師們已經不再需要像他/她們的前輩一樣，為了追求專業的職涯發展，抱著「壯士一去不復返」的心情遠赴異鄉，而可以將自己的所學運用在生長的土地之上，回饋給自己的家人及鄉親。台灣今日的醫療環境的確面臨相當大的挑戰，但醫師仍是許多青年學子心目中首選的理想行業，一個可以對台灣社會做出重大貢獻、備受愛戴且有充裕收入保障的專業者與良心者，例如讓許多民眾感到萬分不捨的林杰樑醫師。如果說目前醫療體系的確面臨重大的危機，那麼問題的源頭絕非醫師收入的不足，而是分配正義與勞動環境的問題。如果醫政者只一味地把「醫師外流」當成必須開放國際醫療專區的藉口，把我們的醫師簡化、論說成為追求自我（卻導致院方）收益最大化卻失去專業及自我價值追尋的個體，將醫療的價值單方面化約成為以營利及經濟發展為最高宗旨，那麼，或許這才是台灣醫療體系崩壞的開始。

圖4  於2013年8月逝世的林杰樑醫師（1958-2013），長期致力於腎臟醫學的研究以及宣導毒物學與醫學知識。
圖片來源：http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%9E%97%E6%9D%B0%E6%A8%91#mediaviewer/File:Lin_Jie-Liang.jpg

醫師外流的往事告訴我們，每個時代的醫師及其所身處的社會都在不斷地追尋並反思，為什麼要當醫師？醫師所追尋的理想生活及職涯發展是什麼？什麼是理想的醫療環境？台灣醫師獨特且鮮明的歷史記憶是今日社會反思醫療價值時的寶貴資產，提醒我們醫療在台灣曾有過的多元價值（雖然並不必然全都美好），並提供勾勒新醫療體系的可能線索。我們，包括所有的醫療從業人員及醫療使用者，也應該放慢腳步，停下來，好好地重新思索在今日臺灣，究竟我們想要的醫療是什麼，把界定醫療價值的權力從醫政當局及醫療財團的手中拿回來。

本文書寫參考下列學者研究成果：Greta Jones、John Harley Warner、李尚仁、陳君愷、許雪姬、陳姃湲、成令方。

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許宏彬 / 褪色的第一志願？從「國際醫療專區」看「醫師外流」問題
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