吳易叡 （香港大學李嘉誠醫學院、醫學倫理及人文學部助理教授）
窗外的樹倒了，就在一夕的風雨後。我伏案寫作，聽見的首先是風，然後「啪」的一聲，露臺外的黃果垂榕硬生生地倒臥在教堂和我蝸居的大樓之間。
一、無法作結的悲悼
想起半年多前，也是硬生生把我從新工作的幻景撕裂開來的一週。
只記得一早帶學生走訪太平山街的瘟疫史徑。出門前匆匆做了點家事，煎了一顆蛋趕忙吞食。就在大伙汗流浹背之時接到噩耗：老闆走了。
一週來的不知所措終於要告一段落。從凶訊傳出的那天晚上開始，和同事聚在一起討論危機處理，然後馬不停蹄地開會。期間教學並未中斷，星期二到四的課目從善別到臨終關懷到精神疾患的家庭照料，其實事先都已安排好。在這個星期突然一籮筐地傾授，似乎是冥冥中的注定。
從拒認到氣憤，從氣憤到憂傷，我更發現自己在哀慟的階段之間來來回回。現實與投射不斷相互拉扯，衝撞著我對悲悼進程在理智上的淺觀，甚至誤視。就這樣了嗎？上星期你不是還給我寫信，說要弄個讀書會，要一起寫篇給期刊編輯的公開信？
是你從病痼裡恢復體力了，還是用康復中的樣態來掩飾死神的詭謀？一個月多月前我們還去喝了咖啡，你堅持要我分一半巧克力蛋糕。你說要把車子便宜賣我，我打趣地反問你說，我剛到港，你覺得我有車位嗎？寧可把你的扣問解釋成對於晚輩的關心提攜，而不願相信這是你早已安排好的計劃。否則身為一個前心理衛生工作者的專業識能徹徹底底地被羞辱，生者的罪疚也將成永恆。
最後一次看見你是在通往醫院的天橋上，才和學生參觀過殮房，在暮色裡散步回醫學院。你比以前消瘦，留了一點沒有刮淨的鬍渣。這讓我一廂情願地相信你是重病了。我問你還好嗎？你雙眼輕閉著點了頭，一句話也沒回答。記得你告假的期間曾經企圖聯絡你，但你的手機號換成了馬來西亞的國碼。如果我的直覺正確，你回了一趟南洋的老家，正在進行一趟告別之旅。
萬無預料的是你竟然以這種方式不告而別。報導上說，你被直接送往了斂房。而我無法想像這一切若早個兩天發生，我們的最後一面是否會發生在冰冷的地庫裡，而不在晚霞斜照的天橋上。
其實我心上那敏感的一顫，不也是香港人共同的鬱結？誰願意自己在至親或摯友身上看見那被劃開的一刀？就算他們的死亡顯著而自然。在香港，如果不是在醫院死亡，遺體必須交付死因裁判官（coroner）判定。是否進行解剖的判斷是既定程序的第一步。但在一般人的認知裡，就算解剖令不一定會發出，由檢警決定如何處理遺體，早已觸犯了屍首必須完整的大忌。
悲悼無以作結，但從哀慟裡裡醒覺之後，開始思索著何謂「好死」，這當然不光是遺體的問題而已：誰決定如何在什麼地方用何種方式終了，阿甘本（1998）有言，這是「死亡政治（thanatopolitics）」〔1〕。
二、死人街的絮聒
三年前由於教授的鼓舞，我果真的下了南洋，到了新加坡教書。
我記得那條擁擠吵雜，約莫幾十公尺長的小街。在牛車水的東邊。街的一邊是完工才十多年的佛牙寺，一邊是馳名餅舖和幾間老字號的藥房。錯落其間的還有才營業不久的飲料店和做觀光客生意的紀念品店。整排店面的上頭則是有半世紀歷史的公共組屋。
名稱詩意的碩莪街距離海本來不遠，街裡原先座落著好幾間生產西谷米的工廠。當新加坡還是處處沼澤時，利用棕梠或是椰子花穗製作的澱粉粒，是做成甜品的基本材料。小街裡經營的也大多是西古米的買賣。
圖1 新加坡牛車水關於「死人街」的立牌
約莫十九世紀中葉，佛牙寺的原址已經發展成規模不小的傳統街市。對面的店舖也開始發展出大大小小的殯葬業。棺材、紙錢、佛具、紙紮。能想到的應有盡有，叫賣聲和哀樂哭嚎此起彼落，服務的對象是漸次湧入的中國東南沿海移民。
移民南洋的有兩種人。不是經商，就是做苦力。做生意的福建人有錢得多，他們在Telok Ayer（馬來語意思是海灣）一帶形成了自己的聚落，也索性用福建話把此地翻譯成直落亞逸。櫛次鱗比的街屋依然雅緻地林立，供奉媽祖的天福宮原先也是福建移民的會館。廣東移民就沒那麼體面了。新加坡人記憶猶新的男女苦力和幫傭，大多是隻身下南洋的窮苦人家。原本移工聚集的牛車水，十九世紀初期便被萊佛士直接劃為華人居住區。
華僑的聚集從牛車水一路往南北延長，早先被翻譯成盒巴南京街（Upper Nanking Street，一樣，用福建話唸唸看。現在的橋北、橋南路）的街道兩邊，一百多年前就已經相當繁忙。居住的條件狹小擁擠不說，許多人家因為做生意，人手不足，還得雇人在家打長工或幫傭。
來自廣東三水，年輕力壯的女孩大多到工廠當起雜工。她們大多孔武有力，食量驚人，頭上總是包著紅色布巾，挑磚、打石樣樣都在行。順德來的姑娘則不同，他們大多是在家鄉逃避婚姻出走的自梳女，在新加坡多在人家家裏幫傭。不論是難論婚嫁的「紅頭巾」還是矢志終身不從良的順德「媽姐」。她們到了南洋，都是孤苦無依一輩子。
健在時，她們照料有錢人家；一旦病貧交迫，她們也不好意思反過來要雇主眷顧。於是她們只好隻身下褟善心人士設立的「大難館」。在一樓選定自己的棺材和身後的供品、紙錢，然後便上樓等待自己的諱日。
大難館給的寄宿條件其實相當簡單，往往只是一張床和簡單的伙食。醫藥不發達的南洋，一旦染上瘴癘之疾，其實也沒什麼治癒的餘地，生病往往痛苦而淒惻。
影片1 記者Michael Rogge在一九六零年拍攝的碩莪巷
國家檔案館整理出的幾卷老醫生的訪談，有的談及這些死亡之屋，仍不免喟嘆當時疾病不養的悲涼景況。有時醫生被拜託到大難館去開立死亡證明，卻發現即將被釘入棺槨的病人，其實還有一息尚存。驚嚇之餘，只能馬上求援，把氣若游絲的患者送到鄰近的「Si Pai Por（潮州話的醫院）」。這樣的例子並不少見。
八零年代末期，有志的醫生開始企圖推動安寧療護時，受到的阻力由下到上，不可同日而語。當時的人們不知何為臨終紓緩治療，更遑論在行將就木時大談尊嚴。人們立刻聯想到的是死人街裡觸目驚心的街談巷議。包括開國老總理自己當時都反對。決斷如流的他，同樣無法預料自己的長逝之路竟然如此漫長。
考量衛生和進步國家的意像，六零年代初期建屋發展局大刀闊斧整頓了牛車水的居住環境。碩莪街兩旁的街市、殯葬業和大難館，逐漸被夷為平地。觀光隨著發展政策起舞，過去被英美旅遊節目視為「獵奇」對象的死人街，逐漸消失在人們的視野。八零年代起新起造的組屋許多只有一個單位，就是為了讓孤苦無依的老人蝸居之用。
那是一條同樣擁擠吵雜，約莫幾十公尺長的小街。我的學生們大多以為佛牙寺在那邊已經有幾十年了，其實不然。除了餅舖何藥房，其他的商號都是新的。我問他們，知道死人街嗎？課堂上沒有人舉手。再問：有誰想要跟我去拜訪組屋裡的獨居老人？也沒有人回應。課後，一位講信德語的女孩跟我說她有興趣，只是她不會福建也不會廣府話。〔2〕
三、不得善終的現代港灣
回到香港之後，回到醫學院裡教醫學史。在同樣講求效率和實用的速食社會，要設計一套針對醫學生講授的歷史課程其實不容易。幸運的是在香港，一八九四年鼠疫爆發前後所留下來的遺跡還在，那些依然觸碰得到（tangible）的歷史，自然而然成為最好的教材。
每次帶學生走訪太平山的瘟疫史徑，活動的亮點卻也是少部分學生們抱怨投訴的對象：廣福義祠。
圖2 廣福義祠舊景，照片取自「香港記憶」網站 www.hkmemory.hk
由廣東和福建移民修建的祠堂，是咸豐年間由善心人士捐建，用來安放客死異鄉之人的遺體和神主牌位。一八五六年，英軍自水坑口上岸的第三年，把太平山區規劃為華工居住的範圍。居住條件擁擠而髒亂，香港為人詬病的「（當刀）房」格局早就在太平山的屋宇裡存在。一間屋子裡除了可供好幾個家戶居住，甚至還豢養家畜。疾病叢生的太平街，山坡上則隨處可見重病而行將就木之人。
義祠也兼作醫館。診治的對象當然就是不肯看西醫的華人。在移民社群之中，「義」字代表的不外乎仁慈博愛、恤孤濟貧的善行。義祠逐漸成為廣納各路人等的棲所，除了乞者、病者、孤苦無依者，還包含了客死異鄉無人認領的遺體。
一八六九年，時任國家醫院的醫生Alfred Lister在《南華早報》上揭發了義祠「人間地獄」的景況。政府除了頒布醫院條例，也透過買辦募資建立了世界第一所中醫診治的東華醫院。義祠裡地藏菩薩神像旁的小門後面，此後只供奉神主牌位。原先被病人和屍首占滿的大房則成了香火鼎盛的濟公廟。無法下葬的棺木遷往西環的東華義莊，而病貧的施濟照護當然就是東華醫院最主要的業務。
十九世紀時對於疾病的治療方式，中西醫沒有一種特別高明〔3〕。好轉或惡化其實並非取決於高明的醫術或有什麼特效的藥物，而是照料的品質。上醫院對於華人來說，其實是相當陌生的體驗。最早人們住進東華醫院時，所有家當都可以帶進去。在東華醫院鮮少對外開放的大堂裡，仍然掛著讚頌善人義舉的木刻對聯：「憶此地古塚荒邱，今忽煙滿丹爐。」不難體會對在病房裡煲湯煎藥的住客來說，在陌生之地營造出熟悉的空間感有多麼重要。〔4〕
圖3 東華醫院大堂裡掛的木刻對聯：「憶此地古塚荒邱，今忽煙滿丹爐。」
十九世紀末的鼠疫大概是在香港中西醫權力競逐的轉捩點。雖然有效的藥物還沒出現，巴斯德研究所的亞歷山大．葉爾辛卻透過了簡陋的設備找出了鼠疫的病原體。在治療效果上中西醫並無高下，西方醫學卻順勢獲得疾病的解釋權和病者的信任感。
鼠疫之後，東華醫院的院長由一位混血醫師鍾本初出任，此後中醫業務在醫院逐漸式微。雖然傳統醫學並沒有因此消失於這日益繁華的港灣，但香港人逐漸習慣自己的身體由西醫掌控。與現代醫學緊密結合的機構，或大或小，漸次主宰了港人的生老病死。護老院也成為遲暮之人們在照護人力闕如之下，報到的主要選擇。許鞍華導演在電影《桃姐》裡雖然刻劃的是弱歲的家傭和回鄉的少爺之間的情誼，卻更深沉地指出了當今香港老人無從選擇自己如何葉落，如何歸根入土的困境。
人不能在家裡死去，除了傳統信仰上的忌諱、法律和醫學機構的主導權之外，還有如何面對自己身家財產的問題。人們不會選擇在住處死亡，否則會大幅削減樓盤在租賃或買賣市場上的價值。港人自豪眉壽龜年，卻無法在家善終，這是教人不忍逼視的現實。
四、沒有歷史政策
在冠蓋雲集、鎂光燈齊聚的冬日早晨，一個由賽馬會資助的社區安寧照護計畫風風光光地在大學的階梯講堂揭幕了。政府首長、海內外學者和播款超過一億三千萬港元的賽馬會代表合力在舞台上打開一本書燈，似乎象徵著香港的安寧療護事業，終於在此時初露了曙光。
圖4 旗艦級計畫賽馬會安寧頌在香港大學揭幕
在圓桌論壇上，來自香港、台灣、新加坡的臨床學者齊聚一堂，分享三地推動安寧療護的經驗談。他們是八零年代亞洲四小龍其中以華人人口佔大多數的三個。就在不久前，新加坡的經濟學人委託新加坡連氏基金會執行的「死亡質量指數(good death index，此為連氏基金會的官方翻譯)」計畫，評比了全球八十個國家。讓人深感意外的的是，這三地竟然都擠進了全球二十名。香港吊了車尾，新加坡第十八名。而台灣為第十四名，僅次於福利國挪威，在亞洲位居翹楚。
經濟學人智庫是怎麼制定死亡質量指數的呢？首先評比的是一般的安寧療護架構。擁有醫療基礎建設、專科制度和人員編制的三地，在這個環節並沒有多大的差別。在照護負擔上，除了評估政府投入的資金之外，也要看一般人是否能夠負擔得起基本的善終醫療服務。接下來評比的便是臨床指引、疼痛藥物是否容易取得、醫病關係、志工可的可用性，最後問的便是一般人對於安寧療護的覺知。
在會場上，香港的專家們對於自己在亞洲三強之間墊底，其實並不詫異。新加坡雖然起步得晚，但是因禍得福，機構發展得雖然不健全，在宅善終卻得以順水推舟，得分高過香港也可理解。而代表台灣代表對於亞洲第一的成績，雀躍之餘卻也自謙好像有那麼點心虛。
其實台、港、星三地同屬於人類歷史上形成得相當早的季風帶。在這個特殊的文化揉合體之中，類似的氣候特性形塑了棲居在島上人們的適應特性，發展出當地的生活方式、產業特性和對於生死的理解、面對甚至實踐方式。但由於近現代不同的殖民地經驗、與西方文化交會和衝撞的時期各自不同，在他們各自成為獨樹一格的經濟體之後，死亡也被國家、法律和醫療現代性牢牢掌控。
而「good death」難道就只有這幾項好比嗎？帳面上的數字永遠是最方便的量度，但在感受上真的是這麼一回事嗎？為何「good death」在新加坡的翻譯為「死亡質量」，而不是我熟悉的「善終」？為何「palliative care」被譯為「姑息治療」而非「安寧療護」？我承認自己展讀基金會所翻譯的文文件時，對於這些譯詞產生的陌生感，和不脛而走的嫌斥。
善不善終，對於一個經濟體來說，的確如同智庫報告裡所言，是一個公共和私人財政是否能夠支持一種特殊醫療服務的問題、基礎建設發展健不健全的問題。但對於一個有機社會而言，死亡絕不可能單純屬於醫療範疇。就算對於醫療有了清楚認知，人們對於瀕死照護也自然會做出「姑息（新加坡）」、「寧養（香港）」、「安寧（台灣）」不同的解釋和感受。在多風的亞洲島鏈，死亡是不斷遷移的人們落葉歸根的想像。好不好死，還包括了此地是否能稱家有無的問題。
「怕死」曾經被列為這三座島嶼上人民的特性。有的是殖民者的觀察和定義，有的是人們的自我貶抑。作為移民之地，死亡在這三地的面貌的確曾經讓人不忍卒睹。但經過不同政權管治和現代性進程，積日累久之後。台灣人似乎不再迫切尋根；新加坡人也在政府的強力主導下逐漸捏塑出自己的家國想像；而香港仍在帝國的多重邊界和主體性之間載浮載沉。
醫療政策的形成舉世皆然，往往是出現在危機之後的應變，並非立足於餘謹慎的實證研究。任教於倫敦熱帶醫學院的歷史學者Virginia Berridge(2010)提醒過醫療政策的制定者：歷史除了讓我們免於重蹈覆轍之外，指陳了醫療目的和功能的瞬息萬變，匯集了大量不同領域對於疾病和健康概念的觀點，而最重要的是，不論是醫學或是疾病的發展都附隨於不同的時地脈絡下，偶然出現的多重因素〔5〕。
疾病如此，生死亦然。從悲悼、置疑到理性思索；從回憶到前瞻；從檔案史到公共史，我終於投入了這死亡與活命之間的界域。
圖5 布列松於1949年拍攝，躺在「大難館」裡的婦人。
五、計畫的誕生
窗外的樹倒了，就在一夕的風雨後，我正開始這樣一個計劃：從季風帶三地死亡政治的歷史和安寧照護的變遷。
已經是你離開去的三百日後。大樓的管理處請人來移除這株不幸的枯立倒木，順便修剪鄰近樹木的枝枒。在地產高度發展的香港，這是人們對待與人爭地的植被一貫的做法。每朝伏案寫作，聽見的是驚弓之鳥們在失去家園之後，淒厲的哀鳴。
註解
[1] Agamben, Georgio. 1998. Homo Sacer: Sovereign Power and Bare Life. Trans. Daniel Heller-Roazen. Stanford: Stanford University Press.
[2] 本段「死人街的絮聒」即將收錄於作者新書：《赤道上的極地—新加坡微民族誌》行人文化實驗室，預計九月出版。
[3] 梁其姿，2013，〈近代中國醫院的誕生〉。祝平一編，《健康與社會：華人衛生新史》。台北：聯經。
[4] 關於空間感，參考楊念群，2006，《再造病人——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》。北京：中國人民大學出版社。
[5] Berridge, V. 2010. “Thinking in time: does health policy need history as evidence?” Lancet 375 (9717): 798-799.
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吳易叡 / 杜鵑窩裡的雀鳥：怎麼看精神醫學的政治濫用史
引自歷史學柑仔店(https://kamatiam.org/歸根一個好死計畫的誕生/)
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